大動脈解離からLVADになる症例もある！

急性大動脈解離は命に関わる急性疾患で
どの地域のどの病院でも診察する可能性のある
一般的な疾患の一つです

その重症度や症状は
大動脈が乖離している範囲によって非常に様々ですが
今回は大動脈基部に解離が及び
左冠動脈を巻き込んで心筋虚血となった症例についてとりあげます

central ECMOを導入

手術は胸部大動脈を人工血管に置換することになりますが、
左冠動脈の閉塞があればバイパス術を同時に行います

しかし、
重度の心筋虚血で立ち上がらない場合、
人工心肺から離脱できない場合もあります

そしてV-A ECMOは

・心大血管に直接接続するcentral ECMO
・末梢血管から挿入するperipheral ECMO

の2つの方法がありますが、
central ECMOの方が安定したflowを確保できるため
臓器障害の改善がより期待して
開胸している状態ならcentral ECMOを装着することがベターです

また、
central ECMOであれば
ECMO使用中でもリハビリが可能です

心機能の回復が難しい場合は
心臓移植に向かうことが治療方針となりますが、
そのためには心臓以外の問題は解決済みである必要があるため
臓器障害は改善しているか、
重度の中枢神経障害はないか（意識レベルは大丈夫か）は
必要条件になります

これらがクリアできるなら
専門の施設に搬送し、
心臓移植に向けた精査や治療を進めることができます

ただ、
体外循環を維持する時間が長ければ長いほど
合併症のリスクはどんどん上昇します

つまり、
術後に人工心肺から離脱できない状況になった段階で
治療計画を明確にして
適切なタイミングで専門機関に搬送することが
この治療を成功させる鍵になります

ECMOから離脱できない患者は
最終的には心臓移植を目指すことになるのですが、
日本では待機期間が長期になるので
それまで入院を継続することは現実的ではありません

自宅に帰るためには
植込型LVADにシステムを変更することが
目標となります

V-A ECMOでは
左心機能、右心機能、肺機能をサポートしていますが、
自宅で管理可能な植込型LVADは
左心機能のみをサポートするので、
右心機能と肺機能の回復を待って
それらのサポートを外していく段取りが必要となります

そして現在では、
心臓移植適応を取得するか、
Destination Therapy(DT)としての申請が通れば
植込型LVADを装着することができます

今回の症例のように
急性大動脈解離の合併症により
広範囲心筋虚血に至ると
ECMOから離脱ができないこともあります

このような患者も
適切な治療を適切なタイミングで行うことにより
救命できる場合があります。

病院間の連携ができる態勢をしっかり整えて
一人でも多くの患者が救えるシステムを構築していきましょう

大血管手術を専門にする病院では
あまりかかわりが強くないLVADについて
どのように関連することがあるかを
簡潔に説明させていただきました

今後も学会発表などを通して
情報提供と病院間の連携を積極的に行う必要があると感じました